V ulici Hlinky, v blízkosti brněnského výstaviště, otevřela klinika Gemini své čtvrté pracoviště. Lékařský tým pod vedením primáře Roberta Kaňovského a vrchní sestry Zuzany Kovářové provádí nejen operace šedého zákalu, ale také náročnější zákroky v oblasti zadního segmentu oka, tj. sítnice a sklivce. Služby doplňuje nabídka specializovaných vyšetření na moderních přístrojích, např. spektrální OCT a další.

Obrázek: operační sál Gemini Brno

V letošním roce uspořádala klinika Gemini celou řadu odborných a společenských setkání pro oční specialisty. Akce se konaly ve Zlíně, v Brně i v Praze a celkově se zúčastnilo několik stovek lékařů. Přednášející prezentovali příspěvky s tématikou nových operačních metod, zhodnocení dlouhodobého výsledku některých typů zákroků, vývoje v oblasti diagnostických přístrojů a další. Mezi nejlépe hodnocené přednášky několika posledních seminářů patřila prezentace prim. Stodůlky o umělé rohovce Boston KPRO, jejíž implantaci provedl v letošním roce u pěti pacientů.

   

Proč podstoupit plastiku horních nebo dolních víček? Důvodů může být několik. Jedním z nejčastějších je stárnutí kůže a ztráta elasticity. Postupně dochází k povolení a převisům, především na horních víčkách, kde existuje podstatně větší rozsah pohybu, než na dolních. Zvětšující se kožní nadbytky mohou přesahovat přes okraje víček až na řasy a vést ke ztíženému pohybu víček, zvýšené únavě očí, slzení, a tím i zhoršování vidění, bolestem hlavy apod. S postupným ztenčováním kůže dochází časem k výhřezu (prolapsům) tuku z prostoru očnice do podkožních struktur víček. To vede k omezení zorného pole a zvýšení tlaku nad očima, dále k únavě očí a postupné tendenci k záklonu hlavy, a tedy i možným bolestem krční páteře. Stále však převažuje především estetické hledisko. Operace se provádí buď na horních nebo dolních víčkách, případně současně na obou. Záleží vždy na místním nálezu. O nejvhodnějším způsobu a možnostech operace vždy rozhodne plastický chirurg při předoperačním vyšetření.

Zákrok je z hlediska pooperační léčby vhodné podstoupit v období s nižší intenzitou slunečního svitu. Předtím je nutné absolvovat předoperační vyšetření u obvodního lékaře s ohledem na plánovaný zákrok v lokální anestezii. Pokud zájemce o operaci dlouhodobě užívá léky ovlivňující krevní srážlivost (např. Anopyrin) je nutné po poradě s internistou léky vysadit sedm dní před operací. U pacientů s koagulačními poruchami nebo v případě nezbytné trvalé antikoagulační terapie (např. Warfarin, Lawarin atd.) žádáme interního lékaře o převedení léčby na nízkomolekulární heparin a prosíme o přiložení laboratorní hodnoty INR a QUICK. Pacient by měl po operaci počítat minimálně se šesti až osmi dny volna, které jsou důležité pro hojení. Před operací by se neměla projevovat žádná virová nebo jiná choroba.

Na začátku zákroku se pacientům na oči přikládají gelové brýle, kterými se víčka po dobu asi 15–20 minut chladí. Následně, po lokálním znecitlivění speciálními anestetiky snižujícími krvácení, odstraní chirurg předem označenou přebytečnou kůži. V případě prolabujícího tuku se provede odstranění i těchto tukových váčků, čímž se zlepší a prodlouží trvání efektu operace. Poté je rána sešita intradermálním nebo pokračovacím stehem, tedy netraumatickým šitím, které ránu uzavře. Dnes používáme speciální šití, jež zanechává velmi jemnou jizvičku, která se v průběhu několika měsíců postupně vytratí. Stehy jsou nakonec přelepeny. Po zákroku odchází pacient s doprovodem domů.

 

Obrázek – před a po operaci

V prvních dnech po operaci se mohou vyskytnout otoky a drobné modřinky v oblasti horních i dolních víček. Pacient dostane speciální chladivé gelové brýle, které je vhodné po dobu dvou až tří dnů přikládat na otoky způsobené lokální anestezií. Brýle se však nepřikládají na ránu přímo, ale přes látku, např. přes čistý kapesník. Nejlépe je chladit s přestávkami, aby se předešlo nachlazení dutin. Po operaci víček doporučujeme k rychlejšímu hojení jizev speciální silikonový gel Dermatix SiGel. Je účinný při léčbě i prevenci hypertrofických jizev a keloidů, prokazatelně změkčuje, vyrovnává a vyhlazuje jizvy, omezuje jejich nežádoucí barevné změny a potlačuje bolest a svědění. Složení je chráněno patentem a schváleno FDA. Dermatix SiGel je nositelem CE ochranné známky a registrován v ČR jako zdravotnický prostředek. V průběhu prvních týdnů mohou být jizvičky, které jsou velmi jemné, lehce narůžovělé. Postupem času se však odbarví a stanou se téměř neviditelnými. V prvních dnech pooperačního období je také potřeba dodržovat klidový režim, pokud možno vleže na zádech. Je doporučeno spát s hlavou ve zvýšené poloze. Pacient by se měl vyvarovat pobytu v prašném a infekčním prostředí. Rána by se neměla namáčet. Do práce může jít pacient asi po týdnu od operace. Po šesti až sedmi dnech je prováděna kontrola a vytažení stehů. Oční make-up a kosmetiku mohou ženy používat 14 dní po zákroku. Zvýšená sportovní a fyzická zátěž se doporučuje po třech až čtyřech týdnech.

Klinika Gemini nabízí možnost použití nového vysokoradiofrek­venčního kauteru Surgitron Radiolase II. Jedná se o přístroj pracující v oblasti rádiových vln, které nepůsobí na člověka nepříznivě a jsou pro něj zcela bezpečné. Výhodou použité frekvence 4MHz je precizní řez s minimálním poškozením okolních tkání a následným jizvením za současného stavění krvácení a zajištění přehlednosti operačního pole. S tímto novým přístrojem stojí operace horních víček 7500 Kč, operace dolních víček potom 8500 Kč. Bez použití kauteru Surgitron je cena operace horních víček 6 000 Kč a dolních 7000 Kč.

Klinika Gemini dále provádí tyto operace: 

• Ptozy – pokles víčka, které zasahuje přes okraj rohovky
• Ektropia – vyvrácení okraje víčka, nejčastěji dolního
• Entropia – vchlípení okraje víčka proti bulbu, řasy často dráždí rohovku a spojivku
• Canthelasmat – žlutavé usazeniny tuků v kůži
• Chalasion – vlčí zrno
• Trichiazy – řasy se otáčí proti oku a dráždí

Dále lipomy, papilomy, hemangiomy, dermoidy, spinaliomy, cornu cutaneum. Ceny za tyto zákroky se pohybují dle rozsahu léze od 500 Kč do 2000 Kč

Plastické zákroky nabízí pracoviště ve Zlíně, v Praze a v Českých Budějoviciích. Všechny operace se provádějí ambulantně a po zákroku odchází pacient s doprovodem domů.

MUDr. Tomáš Prusenovský 

V dnešní hektické době není jednoduché obstát. Prodlužuje se aktivní věk, tlak v zaměstnání na psychický i fyzický výkon narůstá, konkurence je veliká. Přirozeně sebevědomé vystupování a s tím spojená i vizáž mohou ovlivnit řadu životních situací. Během let můžeme nepříjemně pociťovat stárnutí i zvyšující se tlak konkurence mladé generace v zaměstnání. Tím může být částečně sníženo naše sebevědomí i pracovní výkony. To co bylo před několika lety „výstřelkem“ pro bohaté, se dnes v západních zemích stalo téměř standardem: obličej bez hlubokých vrásek a svěží, optimistický vzhled.

Díky vyspělému kosmetickému průmyslu můžeme nyní proti vlivu stárnutí bojovat sami rozličnými krémy, pleťovými séry a maskami. Můžeme se ale také svěřit do rukou odborníků, kteří mají více možností, jak zpomalit stárnutí obličeje a navrátit naší pleti svěžest. Pominu-li přímé chirurgické výkony na obličeji, jsou nejčastěji užívanými metodami aplikace botulotoxinu a aplikace výplňových materiálů (kyseliny hyaluronové). V obou případech jde o velmi jednoduché, účinné a elegantní metody. Podstata účinku aplikace botulotoxinu spočívá v oslabení činnosti mimických svalů, které se účastní na tvorbě mimických vrásek. Při aplikaci výplňových materiálů (kyseliny hyaluronové) dochází k „vyplnění“ jednotlivých vrásek, brady či rtů. Obliba korekce mimických vrásek touto metodou se šíří i mezi pacienty. Zejména pro svou jednoduchost, neomezení pracovního nasazení, krátkou dobu hojení, pozvolný nástup efektu a minimální riziko vedlejších účinků.

BOTULOTOXIN A JEHO APLIKACE

Náhodné objevení účinku botulického toxinu na vrásky profesorem J. Carruthersem (Vancouver, Kanada) výrazně obohatilo možnosti estetické medicíny. Terapeuticky je využíván botulotoxin typu A, který byl připraven v roce 1979 a v roce 1989 byl schválen FDA jako bezpečný lék. První studie o ovlivnění mimických vrásek v obličeji byly publikovány v roce 1991.

Botulotoxin A je látka produkovaná bakterií Clostridium botulinum. Blokuje přenos impulsu z nervu na sval. Tím je nervu zabráněno dát svalu pokyn ke smrštění a vráska se dále netvoří. Účinek botulotoxinu trvá do regenerace nervosvalového spojení. Tohoto efektu se využívá ke korekci vzniklých mimických vrásek. Výsledkem je omezení činnosti mimického svalstva, vyhlazení vrásek a zabránění vzniku nových či prohloubení stávajících. Zvláštností těchto přípravků je, že působí přímo na příčinu vrásek, tedy na svalovou činnost. Malá dávka botulotoxinu se aplikuje do svalu, tím se dočasně přeruší nervosvalový přenos vzruchu a dojde k požadovanému svalovému uvolnění a vyhlazení vrásky. Navíc se zamezí dalšímu prohlubování vrásek. Účinek není trvalý, ovšem zákrok lze bez problémů opakovat. Každou další aplikací botulotoxinu se účinek prodlužuje.

Použití

• redukce vrásek od smíchu kolem očí
• uvolnění vrásek od mračení nad kořenem nosu (tzv.glabelly)
• redukce vrásek na čele, lifting obočí

Průběh zákroku

Aplikace sama trvá nejvýše 15 minut. Určitou dobu se však nechává působit anestetikum ve formě masti. Aplikace botulotoxinu je téměř bezbolestná a provádí se ambulantně. Po dezinfekci kůže zavede lékař tenkou injekční jehlou látku do svalu, který svou činností způsobuje vrásku. Injekce při aplikaci lehce pálí. Ihned po zákroku je pokožka nepatrně zarudlá a oteklá, zhruba po hodině však otok mizí.

Režim pacienta po aplikaci

Pacient by měl přibližně čtyři hodiny po aplikaci udržovat vertikální polohu (nelehat si, nepředklánět), což je důležité zejména u mimických vrásek okolo očí, kde při nevhodném režimu a poloze na boku může dojít k přesunu látky do oblasti očních víček. To je velmi nežádoucí vzhledem k riziku přechodného poklesu víčka. Jeden až dva dny po aplikaci je nutno vyvarovat se větší tělesné námaze, která by způsobila nadměrné prokrvení příslušných svalových partií, a tím větší difusi účinné látky, než je žádoucí. Velmi nevhodné je v prvních dvou dnech po aplikaci solárium, návštěva sauny či intenzivní sportování. Dále je vhodné vyvarovat se masáží obličeje a jiných kosmetických ošetření tváře. Dle nejnovějších vědeckých poznatků se účinná látka botulotoxin naváže na receptory i bez aktivní akce svalu. Dříve doporučované cvičení svalu (mračení, krčení) čtyři hodiny po aplikaci již není nutné.

Kontraindikace

• těhotenství a kojení
• nervosvalová onemocnění související se svalovou slabostí
• ptóza (pokles) víčka
• akutní horečnatá onemocnění
• užívání antibiotik aminoglykosidového typu v týdnu před aplikací a v době aplikace
• užívání léků k léčbě revmatoidní arthritidy (D-Penicilamin)
• užívání chlorochinu, hydrochlorochinu
• týden po celkové narkóze
• akutní deprese
• probíhající migréna
• těhotné a kojící ženy

Nežádoucí účinky

Při nadměrné aplikaci botulotoxinu do oblasti čela a zevní části obočí je možný pocit „těžkých víček,“ popřípadě zvýraznění kožní řasy na horním víčku, tzv. „blefarochalázy.“ Výjimečně dojde v prvním týdnu po aplikaci k mírnému trnutí v aplikovaných oblastech či k mírné bolesti hlavy. U malého množství pacientů se uvádí i přechodná diplopie.

Rizika

V literatuře je popsán dočasný pokles víčka či obočí a asymetrie obočí. Tyto nežádoucí účinky jsou minimální při správné aplikaci a dodržení pozákrokových rad.

Výsledek

Po dvou týdnech je účinek optimální. Vrásky jsou vyhlazené a pleť vypnutá.

Účinek

Účinek je dočasný, přetrvává obvykle tři až pět měsíců. Opakovanou aplikací se délka efektu postupně prodlužuje na půl roku i více. Minimální odstup mezi ošetřeními musí být alespoň tři měsíce. Ideální stav je jedna aplikace ročně. U mladších pacientů preventivním používáním botulotoxinu dlouhodobě zabráníme vzniku mimických vrásek. U pacientů středního a staršího věku je v některých případech vhodné kombinovat aplikaci botulotoxinu s aplikací kyseliny hyaluronové. Botulotoxinem se „zmrazí mimika“ a po čtyřech až sedmi dnech se již nehybná vráska vyplní hyaluronátem.

Místa aplikace botulotoxinu

1. glabella – rýha mezi obočím

Na věku nejvíce přidává příčná vráska mezi obočím. Na tzv. glabelle, plošce mezi obočím, se tvoří jedna nebo dvě příčné rýhy. Mnoho žen má zlozvyk svrašťovat obočí nejen při rozčilení, ale také při smíchu, soustředění či běžném společenském hovoru. Vráska mezi obočím se tak vytváří a prohlubuje již od mladého věku. Je způsobena současnou funkcí tří svalových skupin (musculus procerus, musculus corrugator supercilii a musculus depressor supercilii). Aplikace botulotoxinu do příslušných svalů způsobí vyrovnání této vrásky a někdy její úplné vymizení. Pokud po aplikaci látky vráska nevymizí zcela, je to způsobeno mnohaletým trváním vrásky a narušením kolagenních a elastických vláken v podkoží. Pak je možné další řešení, které spočívá ve vyrovnání vrásky výplňovým materiálem typu kolagenu, popřípadě dalších látek.

2. mimické vrásky na čele

Kromě svraštění obočí je častým zlozvykem zvedání obočí a celého čela, kterým se tvoří horizontální vrásky na čele. Aplikací botulotoxinu dojde k jejich vyrovnání a již po několika aplikacích k částečné nehybnosti příslušného svalu (musculus frontalis), který zodpovídá za zdvižení čela. Zároveň je možno docílit přirozeného oblouku obočí, aniž by osoba po aplikaci zcela ztratila mimiku (tzv. kosmetický lifting obočí). To je žádoucí zejména u žen, které docílí po aplikaci botulotoxinu lepšího tvaru obočí a krá sného, hladkého, mladého vzhledu čela. 3. mimické vrásky okolo očí

Při každém zasmání se svrašťuje sval musculus orbicularis oculi, který obkružuje oční štěrbinu. Tím se prohlubují mimické vějířky okolo očí. Aplikací botulotoxinu do zevní části tohoto svalu se zabrání jeho smršťování, takže vrásky se zcela vyhladí. Již po jedné aplikaci se vrásky výrazně změlčí a jsou méně výrazné i po regeneraci svalu a obnovení jeho funkce, ke které dojde po třech až pěti měsících.

VÝPLŇOVÉ MATERIÁLY (KYSELINA HYALURONOVÁ)

Mezi intradermální implantáty, v současné době velmi často používané, patří kyselina hyaluronová. V současnosti se vyrábí biotechnologickými metodami a nemá tedy živočišný původ. Je to látka tělu vlastní, jejíž funkcí je zachovávat úroveň hydratace pokožky a zvyšovat tonus pleti. Má silné hydratační schopnosti, které pokožka s přibývajícím věkem postupně ztrácí. V důsledku toho se pleť stává sušší a křehčí a začínají se objevovat první vrásky. V tkáni postupně vznikají propadliny a rysy obličeje poklesávají. Látka je aplikována ve formě průhledného gelu injekční metodou do kůže v oblasti, kterou chceme korigovat. Po aplikaci gelu kyseliny hyaluronové se v kůži vyplní prostor mezi kolagenními vlákny, a tím dojde k vyhlazení (resp. vyplnění) vrásky. Aby implantace co nejméně narušovala fyziologickou strukturu kůže a co nejlépe ji doplňovala, je preparát vyráběn v několika modifikacích. Výplně s malými částicemi (Princess Reach, Restylane touch, Juvederm 18) jsou vhodné k výplni drobných vrásek. Větší gelové částice se používají ke zvětšení objemu a zahlazení hlubokých rýh (Princess Filler, Princes Volume, Restylane classic. Restylane Perlane, Juvederm 24 HV, Juvederm 30 HV). Přípravky s kyselinou hyaluronovou není nutné předem testovat, což je naopak nezbytné u kolagenových preparátů.

Čím je vráska méně hluboká, tím lepšího kosmetického efektu lze docílit. Kyselina hyaluronová má schopnost vázat vodu i v době, kdy již došlo z větší části k jejímu odbourání, a proto implantovaný objem ve stejné míře přetrvává až do doby, než je zcela odbourán.

Použití

• změlčení nasolabiálních rýh
• změlčení vodorovných vrásek na čele i vrásek mezi obočím (glabelly). U pacientů středního a vyššího věku to často provádíme jako druhý krok po aplikaci botulotoxinu, kdy se čelo „znehybní.“
• ke zlepšení kontury rtů a k zahlazení drobných příčných vrásek na horním rtu
• ke zvětšení objemu rtů
• k změlčení povislých koutků úst
• ke změlčení vodorovné vrásky brady („špičatá“brada
• odstraňování vkleslých jizviček po akné

Účinek výplňových materiálů přetrvává několik měsíců, a poté se materiál postupně vstřebá bez následků. Po úplném či částečném vstřebání je možno zákrok bez problémů opakovat.

Zákrok

Aplikace trvá přibližně deset minut. Stejně jako u aplikace botulotoxinu se na začátku nechává působit anestetikum ve formě masti. Výplně se aplikují tenkou jehlou do kůže. Jehla se vede podkožně nejčastěji lineární technikou několika vpichy podél průběhu vrásky. Efekt výplně je patrný ihned po aplikaci. Někdy bývají v místě aplikace patrné stopy po vpichu jehly a zčervenání, které do několika dnů zmizí. Tato místa je možno zahladit korektorem. Rty bývají po aplikaci výplně více či méně oteklé, avšak otok mizí do dvou až pěti dnů.

Kontraindikace

• tvorba hypertrofických (keloidních) jizev
• autoimunitní choroby
• terapie antikoagulancii
• akutní infekční ložisko v obličeji
• poruchy srážlivosti krve
• výskyt oparu rtu
• mladší 18 let
• těhotné a kojící ženy (při klinických studiích nevyzkoušeno)

Nežádoucí účinky

Místní otok, zarudnutí, mírná bolest v místě vpichu, vzácně hematom.

Rizika

Rizika jsou minimální, ale samozřejmě je nelze zcela vyloučit. Jedná se o dočasné zarudnutí, infekce, projevy podobné akné atd.

Výsledek

Výsledek je okamžitý. U některých přípravků je ještě první dva dny výplň pohmatem jemně „hrudkovitá.“ Dobrou hydratací pleti je od třetího dne většinou již výplň vrásky jednolitá.

Účinek

Doba trvání je velmi individuální – může se jednat o čtyři až dvanáct měsíců. Záleží na mnoha faktorech, např. typu aplikovaného hyaluronátu, hydrataci pleti, ošetřované lokalitě, stavu kůže atd.). Po aplikaci výplně do rtů může dojít k mírnému otoku trvajícímu dva až tři dny. U pacientů středního a vyššího věku je vhodné kombinovat jak přípravky obsahující botulotoxin A, tak implantáty s kyselinou hyaluronovou. Nejprve se „zmrazí“ mimika botulotoxinem a následně se daná vráska vyplní hyaluronátem. Způsob aplikací závisí na konkrétních pracovištích. Někde aplikují botulotoxin i hyaluronáty v jednom sezení, jinde provádí zákrok ve dvou krocích. Na oční klinice Gemini provádíme tyto zákroky dvoufázově. Po aplikaci botulotoxinu počkáme čtyři až šest dní než nastoupí účinek botulotoxinu a zmizí otok, který by mohl zkreslit potřebné množství hyaluronátu pro danou vrásku. Ve druhém kroku pak aplikujeme kyselinu hyaluronovou do požadované oblasti. Typ kyseliny hyaluronové si vybere klient sám.

Závěrem chci zdůraznit, že nedůvěra a obavy k tomuto zákroku obvykle vychází z neznalosti. Pokud je zákrok prováděn odborníkem a množství požadované látky je přiměřené, bude vzhled obličeje po aplikaci naprosto přirozený a nedělá žádnou „masku“. Aplikované množství botulotoxinu i implantátů kyseliny hyaluronové je malé a zdraví naprosto neškodné.

MUDr. Petra Uhlářová

Počátkem roku 2008 byla ve Zlíně provedena nezvyklá operace, která navrátila vidění 61 leté paní, která byla více než 15 let slepá. Důvodem její slepoty byly neprůhledné rohovky zakalené po opakovaných zánětech. Žena po oslepnutí prodělala 8× neúspěšně transplantaci rohovky. Oko se vždy znovu zkalilo. Přestože hledala pomoc na různých pracovištích v ČR a byla na vyšetření i ve Švýcarsku, nikomu se nepodařilo jí zrak vrátit. Koncem roku 2007 navštívila prim. Stodůlku, který se rozhodl pokusit o nemožné. Protože cizí transplantát oko pacientky nikdy nepřijalo, byla zvolena operace se špatně vyslovitelným názvem osteoodontoke­ratoprotéza. Principem operace je uchytit do neprůhledného oka optiku vsazenou do části vlastního zubu. Zubní tkáň, která je tělu vlastní, se k oku přihojí a optika zajistí průnik světla do oka a jeho zaostření.

Poměrně složitou operaci je možno rozdělit na 10 postupných kroků:

1. vynětí zubu s periodontiem a kostí s periostem
2. preparace zubokostní ploténky s optikou
3. implantace ploténky s optikou do dolního víčka
4. překrytí rohovky mukózou z úst, následně přestávka 2 měsíce
5. vyjmutí ploténky s optikou z víčka
6. trepanace rohovky
7. odstranění duhovky + přední vitrektomie
8. našití ploténky s optikou na rohovku
9. překrytí ploténky mukózou
10. vytvoření otvoru pro optiku

 

Zeptali jsme se prim. Stodůlky, jak vlastně myšlenka pomoci pacientce operací s použitím jejího vlastního zubu vznikla.

„O operaci zvané osteokeratoodon­toprotéza, kdy se část vlastního zubu použije pro uchycení speciální optiky do oka, jsem věděl již dlouho. Jen jsme nikdy neměli pacienta, pro kterého by tento postup byl vhodný. Jedná se o velmi složitou operaci, kterou provádí celý tým složený z očních a zubních chirurgů. Na operaci jsme se poměrně dlouho připravovali. Tým byl sestaven ze tří lékařů a několika zdravotních sester. Zubní část operace prováděla moje manželka. Důležitým členem týmu byl Dr. Týnovský, který v zahraničí získal v této problematice zkušenosti a prodělal i speciální školení pro tuto operaci.“

Celý postup byl rozdělen do dvou částí, mezi kterými byla dvouměsíční přestávka. V první fázi byl pacientce vyjmut zub s přilehlou kostí a byla z něj vytvořena tenká ploténka, do které byla upevněna speciální optika dovezená z Německa. Začátek oční operace v zubní ordinaci, to je opravdu nezvyklé. Následovala dvouměsíční přestávka, kdy probíhaly pooperační kontroly a tým se pečlivě připravoval na další fázi operace, která už bude probíhat přímo na oku. Jak probíhala druhá fáze operace jsme se zeptali Dr. Stodůlky.

„Před operací jsme byli docela nervózní. Není to běžný, ani jednoduchý výkon. Nejdříve byla optika se zubní ploténkou vyňata z podkoží. Na oku byl vytvořen otvor, do kterého jsme optiku implantovali tak, že zubní ploténka přikrytá slizničním štěpem tvoří přední stěnu oka. Průhledná optika s optickou mohutností 60 dioptrií teď zajišťuje průchod světla do oka a jeho zaostření na sítnici.“

Vybrán špičák vlevo dole, který je dosti daleko od foramen mentale (žlutě označeno) Příprava zubu s okolní kostí byla poměrně náročná a nestandardní. Dle panoramatického rentgenového snímku jsme vybrali špičák vlevo dole, který má vhodný tvar a je dosti daleko od otvoru foramen mentale v dolní čelisti, ve kterém je výstup trojklanného nervu. Zub jsme vyňali i s přilehlou kostí. Defekt v čelisti jsme zaplnili kalciumfosfátovým granulátem, aby se čelistní tkáň mohla zregenerovat. Následně jsme ze zubu a kosti vybrousili tenkou ploténku a do ní vyvrtali otvor, do kterého oční chirurgové hned v zubní ordinaci upevnili akrylátovým tkáňovým lepidlem optiku. Optika v zubní ploténce byla poté dočasně implantována do podkoží dolního očního víčka. Účelem implantace do podkoží je to, aby tělo objekt obrostlo a minimalizovalo se riziko, že nebude později v oku přijat. Dalším krokem bylo vyjmutí slizničního štěpu z úst a jeho transplantace na povrch oka. Tato sliznice bude posléze krýt implantát na oku. špičák vlevo dole.

Zdá se to být jednoduché. Každá fáze operace ale trvala asi tři hodiny. Po celou dobu sestřičky, které právě neasistovaly, se zájmem sledovaly postup operace na monitoru. Výsledkem je, že žena, která 15 let rozeznávala jen světlo a tmu, opět vidí. Doma se dívá na televizi a nyní je schopna bez brýlí číst i ta nejmenší písmenka např. v příbalových informacích k lékům. Byl to pro ni i pro nás emotivní zážitek, když poprvé rozpoznala tvář manžela a později tváře svých 30letých dětí, které naposledy viděla, když byly v pubertě.

Výsledek je to krásný, jaké byly první dojmy po operaci? Za jak dlouho začala žena vidět? Když se po operaci paní posadila na operačním stole, viděla pouze prsty mé ruky před okem a více nerozeznala. Bylo to pro celý tým určité zklamání, začali jsme se obávat, že něco v oku není v pořádku a přes všechno to úsilí bude výsledek operace nevalný. Oko bylo ale ještě oslněno světlem operačního mikroskopu a oční nerv byl ovlivněn umrtvující injekcí. Ale už za pár minut v čekárně začala rozeznávat zařízení čekárny. Poznala nejdříve židli, poté uviděla tvář svého manžela. Po 15 letech! Byl to velmi silný okamžik a krásná odměna za všechno to úsilí.

Jaké jsou další plány? Budete operaci provádět častěji? Je potřeba zdůraznit, že tato operace je vhodná jen pro ty nepočetné případy, kdy v oku je v pořádku jak sítnice tak zrakový nerv a jedinou příčinou špatného vidění je neprůhledná rohovka a zároveň není možno provést transplantaci rohovky. Bohužel většina slepých očí je postižena více problémy a uvedená operace by jim nepomohla, takže tohle určitě nebude častá operace. Čeká nás ještě dlouhodobá péče o tuto pacientku, aby jí výsledek operace vydržel co nejdéle. Dále se chceme zaměřit na nové druhy tzv. umělé rohovky, která by mohla být vhodná u některých podobných případů.

Duben 2008 se stal významným mezníkem v rozvoji oční kliniky Gemini. V Českých Budějovicích byla otevřena pobočka v nových prostorách. Dosavadní působiště na ulici Čechova již přestávalo vyhovovat nárokům na moderní pracoviště a rovněž zázemí pro klienty již zaostávalo za standardem privátního zdravotnického zařízení. Výběr nových prostor pro činnost kliniky Gemini padl na nově otevřený Lékařský dům na Lidické třídě. Najdete ho na jižním okraji jihočeské metropole, na protilehlém břehu řeky Malše. V tomto moderním, nově vybudovaném objektu nachází klinika důstojné prostory pro poskytování kvalitních služeb i těm nejnáročnějším klientům. Je zajištěn dostatečný počet parkovacích míst, bezbariérový přístup včetně osobního výtahu. Příjemné prostředí prostorné a světlé čekárny s klimatizací, doplněné o bezplatné občerstvení, bezdrátové připojení k internetu nebo možnost sledování televizního programu na plazmové obrazovce – to je způsob jak zpříjemnit čekání našim pacientům i jejich doprovodu. Přístrojové vybavení v nejvyšším standardu i kvalifikovaný a zároveň přátelský přístup zkušeného personálu jsou zárukou toho nejlepšího možného výsledku jak vyšetření, tak i operačních zákroků. Při příležitosti otevření pobočky proběhl dne 29. dubna 2008 v prostorách kliniky Den otevřených dveří, který pro odbornou veřejnost regionu připravilo vedení kliniky Gemini. Bezmála tři desítky přítomných si se zájmem prohlédly nové prostory a obeznámily se s nejmodernějšími postupy při refrakčních operacích. MUDr. Pavel Stodůlka, Ph.D. pak svými třemi přednáškami doplnil odborný rámec této zdařilé akce. Vedení kliniky Gemini si je velmi dobře vědomo významu jihočeského regionu a pro další rozvoj služeb a jejich zkvalitňování bude podnikat řadu dalších kroků

Ve švýcarském Zurichu pravidelně pořádá duchovní otec této léčebné metody prof. Theo Seiler kongres zaměřený na corneal cross linking. Poslední kongres proběhl v kongresovém centru Rennaissance Zurich Hotelu. Z České republiky se kongresu zúčastnili Dr. Pavel Stodůlka, Dr. Pavel Studený a Dr. Martin Kacerovský.

První den kongresu byl věnován praktickým kurzům provádění nové metody, druhý den pak přednáškám a diskuzím.

Podstatou metody je napuštění rohovky vitaminem B2 (riboflavin) a následné ozáření UV zářením o vlnové délce 365 nm. Ozařování trvá 30 minut a výsledkem interakce záření a barviva je vznik nových chemických vazeb mezi kolagenovými molekulami tvořícími rohovku. Tím se rohovka zpevní. Metoda byla dosud označována jako CCL, ale profesor Seiler navrhl zkratku změnit, protože názvy s písmeny CL se používají v oční medicíně k označení kontaktních čoček (Contact Lens). V hlasování o novém názvu metody zvítězil návrh českého lékaře Pavla Stodůlky nazývat metodu CXL, což se od té doby mezinárodně používá.

Keratokonus je onemocnění, při kterém dochází k postupné deformaci rohovky způsobující špatné vidění. Náprava byla dosud možná jen chirurgicky a to buď implantací zpevňovacího kroužku nebo transplantací rohovky. Právě zpevnění rohovky metodou CXL může postup nemoci zastavit a je převratem v léčbě keratokonu. V ČR byla metoda CXL zavedena v ledun 2007 prof. Filipcem v Praze a ve stejnou dobu byla zavedena kombinace CXL s laserovou úpravou nepravidelného tvaru rohovky Dr. Stodůlkou ve Zlíně.

Na kongresu v Zurichu bylo konstatováno ve více přednáškách, že CXL je metoda bezpečná a používaná běžně v mnoha částech světa. Existuje několik výrobců přístrojů generujících UV záření pro CXL, z nichž nejrozšířenější je přístroj UV-X vyráběný firmou PeschkeMed ve Švýcarsku. Pro bezpečnost metody je potřeba přístroj před použitím vždy kalibrovat. Dále je potřeba respektovat nejmenší tloušťku rohovky před zákrokem 400 μm. Tenčí rohovku je možno léčit jen pomocí hypotonického roztoku riboflavinu.

Na kongresu byly diskutovány nové možnosti aplikace metody CXL a její modifikace. Novinkou byla přednáška Kanellopoulose o využití prostoru vytvořeného v rohovce femtosekundovým laserem pro zlepšení sycení stromatu rohovky riboflavinem. Dále bylo konstatováno, že pro potřebný průnik riboflavinu do rohovky je potřeba abradovat epitel. Hypotéza, že kapky o větší koncentraci riboflavinu, pronikají dostatečně do rohovky i bez abraze epitelu, se bohužel nepotvrdila. Diskutovány byly možnosti cross linkingu skléry, což by mohlo mít význam pro zabrzdění progrese myopie. Další kongres bude probíhat koncem roku 2008 v Berlíně.

Intravitreální injekce bevacizumabu (Avastin) mají lepší výsledky než fotodynamická terapie (PDT) s verteporfinem v léčbě choroidální neovaskularizace (CNV) u věkem podmíněné makulární degenerace (VPMD) dle studie publikované v říjnovém vydání Archives of Ophthalmology. Autoři z Americké univerzity v beirutském lékařském centru prováděli studii pacientů s predominantně klasickou CNV, kdy pacienti byli léčeni buď PDT nebo 25 mg Avastinu intravitreálně. Hodnoceny byly zraková ostrost, tloušťka centrální sítnice a rozměr CNV v 6 měsíční sledovací době. Zraková ostrost i rozměr CNV byly lepší ve skupině léčené Avastinem za 3 měsíce od začátku léčby. Průměrná tloušťka centrální sítnice byla lepší ve skupině léčené Avastinem jak za 3 měsíce, tak i za 6 měsíců po začátku léčby. Autoři studie píší, že výsledky léčby Avastinem jsou lepší než PDT. Dále upozorňují, že další studie s delší dobou sledování jsou potřebné.

Pitsburská universita v USA publikovala v časopise American Journal of Human Genetics objev vazby genu na 10. chromozomu k věkem podmíněné makulární degeneraci. Jedná se o geny LOC387715 a HTRA1. Byla vyslovena hypotéza, že genetické texty by mohly v budoucnu identifikovat osoby s rizikem vzniku SMD ještě před klinickou manifestací nemoci a léčba by pak mohla začít dříve a probíhat efektivněji.

Laserové operace očních vad jsou v  Česku již poměrně běžnou záležitostí. Nejčastěji používaná metoda se jmenuje LASIK. Byla v  ČR zavedena před více než 10 lety Dr. Stodůlkou ve Zlíně. LASIK se od dříve používaných metod liší tím, že na začátku operace je na povrchu rohovky vytvořena tenká vrstvička zvaná lamela. Pod lamelou je pak laserem oko „obroušeno“ tak, aby byla korigována oční vada. Lamela je na konci zákroku přiklopena zpět, takže překrývá laserem ošetřenou oblast a povrch oka je po operaci téměř nezraněn. Proto je pooperační průběh po LASIKu téměř nebolestivý.

Lamela se vytváří přístrojem zvaným mikrokeratom. Jedná se ve svém principu o miniaturní precizní „hoblík“ s  velmi přesným břitem. Mikrokeratom je konstruován tak, aby lamela měla tloušťku asi 100 až 160 mikrometrů.

Od loňského roku provádí Dr. Stodůlka jako první v  ČR LASIK femtosekundovým laserem. Při této operaci je lamela vytvořena laserem a ne mechanickým přístrojem. Laser vytvoří lamelu precizněji a lamela tak může být tenčí než je běžné u mechanických přístrojů a má po celé ploše stejnoměrnou tloušťku. Femtosekundový laser umožňuje nechat lamelu ukotvenou stopkou k  rohovce v  kterémkoliv místě. S  výhodou se používá stopka nahoře, což snižuje riziko pooperačního nakrčení lamely mrkajícím víčkem. Při operaci dalekozrakosti se stopka lamely často vytváří zevně (tzv. temporální stopka), protože laserové opracování rohovky bývá posouváno směrem k  nosu, aby co nejpřesněji odpovídalo ose vidění dalekozrakého oka (tzv. kapa úhel).

Vlastní výkon je pro pacienta příjemnější, protože laser je zcela tichý a u oka nejsou žádné vibrace, které pacienti vnímají při operaci mechanickým přístrojem. Starší typy femtosekundového laseru americké výroby potřebovaly pro vytváření lamely vyšší energii, což někdy způsobovalo přecitlivělost oka na světlo v  pooperačním období. Laser DaVinci švýcarské firmy Ziemer, kterým Dr. Stodůlka v Gemini operuje, využívá mnohem nižší energii a tento problém nezpůsobuje. Lamela je laserem opracována tak, že je ji možno lehce oddělit. Celý průběh vytváření lamely laserem trvá asi 30 sekund. Precizní okraje lamely vytvořené femtosekundovým laserem nejsou již za pár dnů po operaci viditelné ani biomikroskopem.

Špičková laserová technika je dnes neodmyslitelným vybavením pracovišť, provádějících laserové oční operace. Díky moderním laserům je operace přesnější, bezpečnější a  šetrnější než tomu bývalo donedávna.